adaptation selon fonction rénale
- Evaluation du débit de filtration glomérulaire par l’une des 3 formules suivantes: Cockcroft, MDRD ou CKD-Epi
- Hémodyalise : compte tenu de son élimination, le produit doit être administré après la séance les jours d’hémodialyse
- DPCA : Dialyse péritonéale continue ambulatoire
- Amphotéricine B
| 30-60 ml/m | A éviter |
| 15-29 ml/m | A éviter |
| <15 ml/m et hémod. | A éviter |
| DPCA | A éviter |
- Amphotéricine B liposomale
3 mg/kg/j complexe lipidique 5 mg/kg/j
Il n’est pas nécessaire d’adapter la posologie de l’amphotéricine B chez le patient insuffisant rénal. Cependant, chez les patients développant une insuffisance rénale sous FungizoneR il est imépratif d’arreter le médicament et d’utiliser une formulation moins néphrotoxique. De plus, chez les patients présentant une insuffisance rénale préexistante, il est préférable d’initier le traitement par une formulation moins néphrotoxique par rapport à l’amphotéricine B dite nue, à savoir de préférence l’amphotéricine B liposomale (AmbisoneR) ou de l’amphotéricine complee lipidique (AbelcetR)
- Caspofungine
70 mg puis 50 à 70 mg/24h
| 30-60 ml/m | Posologie habituelle |
| 15-29 ml/m | Posologie habituelle |
| <15 ml/m et hémod. | Posologie habituelle |
| DPCA | Posologie habituelle |
- Fluconazole
| 15-60 ml/m | Dose habituelle J1 puis 50% de la dose selon indication |
| <15 ml/m et hémod. | Dose habituelle J1 puis garder la même dose unitaire, en administration après chaque séance d’HD |
| DPCA | Dose habituelle J1 puis 50% de la dose selon indication |
- Flucytosine
100-200 mg/kg/j en 3-4 prises
| > 40 ml/m | 25-50 mg/kg/6h |
| 20-40 ml/m | 25-50 mg/kg/12h |
| < 20 ml/m | 25-50 mg:kg/6h |
| <15 ml/m et hémod. | 25 mg/kg x 3/semaine après HD (dosage à réaliser 4-6h après HD) |
| DPCA | 25 mg/kg puis selon dosage plasmatique réalisé après 12h (ND) |
- Itraconazole
100-400 mg/j
voie IV CI si DFG < 30
| 30-60 ml/m | Dose habituelle |
| 15-29 ml/m | CI en IV ; dose habituelle PO |
| <15 ml/m et hémod. | CI en IV; dose habituelle PO |
| DPCA | CI en IV; dose habituelle PO |
- Posaconazole
| 30-60 ml/m | Dose habituelle
privilégier la voie orale |
| 15-29 ml/m | Dose habituelle
privilégier la voie orale |
| <15 ml/m et hémod. | Dose habituelle
privilégier la voie orale |
| DPCA | Indéterminée |
- Terbinafine
| 30-60 ml/m | 125mg/24h |
| 15-29 ml/m | 125mg/24h |
| <15 ml/m et hémod. | Non HD : 125mg/24h
HD : indéterminée |
| DPCA | Indéterminée |
- Voriconazole
| 30-60 ml/m | Préférer la forme PO (posologie habituelle) |
| 15-29 ml/m | Préférer la forme PO (posologie habituelle) |
| <15 ml/m et hémod. | Préférer la forme PO (posologie habituelle) |
| DPCA | Préférer la forme PO (posologie habituelle) |
